Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacyjnego

Rzozów,……………………………

WNIOSEK 
O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

im. św. Jadwigi Królowej w Rzozowie
(podać nazwę szkoły)

NA ROK SZKOLNY 2022/2023

Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.

DANE OSOBOWE DZIECKA	
PESEL		
Imiona		Nazwisko		
Data urodzenia		Miejsce urodzenia		
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA	
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr mieszkania		
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego	TAK	NIE	
Dziecko zamieszkałe poza gminą Skawina	TAK	NIE	
Dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej	TAK	NIE	
Dziecko będzie korzystać ze stołówki (obiady)	TAK	NIE	

DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)	Jest rodzicem	Jest
opiekunem prawnym	Nie udzielił informacji	Nie żyje	Nieznany	
IMIONA	NAZWISKO	
		
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		 Ulica		
Nr domu		 Nr mieszkania		
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Telefon		
Adres e-mail		
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)	Jest rodzicem	Jest
opiekunem prawnym	Nie udzielił informacji	Nie żyje	Nieznany	
IMIONA	NAZWISKO	
		
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr mieszkania		
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Telefon		
Adres e-mail		

KRYTERIA PRZYJĘĆ 
(proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)

Kryteria główne	Liczba przyznanych punktów	
1.	Dziecko, które uczęszczało do przedszkola lub 
oddziału „0” w szkole, do której składa wniosek na terenie Gminy Skawina. 1)	TAK	NIE		
2.	Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły do której składa wniosek. 1)	TAK	NIE		
3.	Dziecko, które mieszka na terenie Gminy Skawina. 2)	TAK	NIE		
4.	Dziecko, którego droga do szkoły obwodowej jest dłuższa niż do szkoły do której składa wniosek.1)	TAK	NIE		
Kryteria dodatkowe	Liczba przyznanych punktów	
1	niepełnosprawność rodzica kandydata. 1)	TAK	NIE		
2	niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. 3)	TAK	NIE		
3	kandydat, którego wychowuje samotny rodzic. 4)	TAK	NIE		
4	kandydat objęty jest pieczą zastępczą 5)	TAK	NIE		

1 Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
2 Informacja zawarta we wniosku o przyjęcie do szkoły
3 Wymagane udokumentowanie: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. O rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn. zm).
4 Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności - o ile nie wychowuje wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem. Wymagane udokumentowanie: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Oświadczenie rodzica samotnie wychowującego dziecko.
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko.
Podpis rodzica...................................................
Oświadczam, że nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka, oraz że nie sprawuje On/Ona opieki nad dzieckiem i nie wychowuje go wspólnie ze mną.
Podpis rodzica.................................................. 
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może zostać zweryfikowane w trakcie postępowania rekrutacyjnego.
5  Wymagane udokumentowanie: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz.U. z 2013r. poz.135, ze zm.) 

………………………………………………………………………………………………………………………

JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

................................................................  				            …………………………………                                                            
      podpis matki/opiekunki prawnej                                                     podpis ojca/opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku Rekrutacyjnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………………………………………….…………………………………………

Komisja Rekrutacyjna przy …………………………………………………………………..
                                                                                                            (podać nazwę szkoły)
w dniu ..............................

a)	zakwalifikowała / nie zakwalifikowała dziecko do postępowania rekrutacyjnego 
w dniu ..........

b)	przyznała dziecku ( liczba punktów) .........................

c)	przyjęła/ nie przyjęła  dziecko z powodu : ......................................................................

…………………………..…………                                       …………………………………………
     podpis przewodniczącego Komisji				                       podpisy członków Komisji